Sesgos de género del sistema sanitario en las enfermedades cardiovasculares en las mujeres

El estudio WISE^[1] publicado en 2006 dejó claro que la enfermedad coronaria isquémica en las mujeres tiene un mecanismo fisiopatológico diferente que consiste en la enfermedad microvascular. En el WISE, estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos, se incluyeron 936 mujeres con síntomas de isquemia miocárdica (dolor torácico o equivalentes) y una prueba no invasiva (electrocardiograma, prueba de esfuerzo o gammagrafía coronaria) alterada.

A todas se les realizó angiografía coronaria, pero la mitad no demostró enfermedad obstructiva coronaria limitante del flujo. En el momento del estudio WISE, esta constelación de pruebas de isquemia probablemente se habría interpretado como una prueba no invasiva de falso positivo, pero ahora está documentado como una conclusión inapropiada. Aunque las mujeres WISE no tenían enfermedad obstructiva de las arterias coronarias epicárdicas, en este estudio prospectivo que tuvo un seguimiento de casi 4 años, tuvieron síntomas persistentes y una posterior aparición significativa de eventos coronarios o muerte. Dicho de otro modo, el dolor torácico persistente en mujeres con isquemia miocárdica documentada, incluso en ausencia de enfermedad obstructiva coronaria, es predictivo de eventos coronarios adversos.

Las mujeres con cardiopatía isquémica (CI) estable tienen una disminución de la calidad de vida, una menor capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. La fisiopatología isquémica de la mujer es compleja. Puede incluir enfermedad coronaria obstructiva y también enfermedad microvascular por disfunción endotelial o por espasmo microvascular.

Además, existen diferencias en el modo de presentación de la enfermedad, así como en la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas. Más aún, la eficacia de los tratamientos está poco estudiada, así como la incidencia de efectos adversos secundarios de los tratamientos farmacológicos y de los procedimientos terapéuticos de revascularización. Se publicó en The Lancet con estas palabras: “En resumen, la enfermedad cardiovascular en las mujeres sigue siendo poco estudiada, poco conocida, poco diagnosticada y poco tratada a nivel mundial. Muchos factores contribuyen a la inequidad entre hombres y mujeres en la detección y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares”^[2].

En el estudio WISE ya se ponía de manifiesto una mayor mortalidad en mujeres después de haber sufrido un infarto. Sería deseable que en todos estos años se hubieran superado las diferencias en la mortalidad postinfarto, sin embargo persisten a pesar del paso de los años². El tiempo de reperfusión en nuestro entorno analizado por Sambola et al. entre 2005 y 2015 fue mayor para las mujeres y aunque mejoró el uso de terapia de reperfusión fue menor en mujeres (57%) respecto a hombres (75%) en 2025. La tasa de mortalidad postinfarto fue mayor en mujeres (9,3% vs 18,7%; P<0,001) concluyendo que ser mujer continúa siendo un riesgo independiente para la mortalidad.

En este documento se van a enumerar los principales sesgos referentes al sexo y al género que tienen un impacto en la calidad de vida y en la mortalidad de las mujeres que sufren enfermedad coronaria aguda o crónica.

SESGO DEL ACCESO A LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Existe un sesgo de género del paciente sobre las probabilidades tanto de visitar al cardiólogo^[3] como de ser diagnosticado con una enfermedad cardíaca. Con los datos de la Encuesta de Salud de Cataluña se observó que las mujeres tienen menores probabilidades de visitar al cardiólogo y de ser diagnosticadas con una enfermedad cardíaca después de analizar los factores de riesgo y características demográficas. Se trata del sesgo que existe en la sociedad que se reproduce en los médicos y médicas del sistema de salud.

SESGO DE LA FORMACIÓN EN LA CLÍNICA TÍPICA DE MUJERES

La presentación en mujeres ocurre especialmente a partir de los 50 años como angina de pecho, pero también como disección de arteria coronaria y enfermedad de Takotsubo, unos 7 años después de la presentación habitual en hombres. Los síntomas en las mujeres son infra reconocidos. Los síntomas no cardíacos son más frecuentes en mujeres, como lo son en diabéticos y pacientes mayores, incluyen disnea, palpitaciones, presíncope o síncope, mareo, náuseas o vómitos, dolor de espalda y síntomas abdominales^[4]. Se debe eliminar el término ‘típico’ del vocabulario médico y sustituirlo como típico de hombres o típico de mujeres, ya que no se trata de una mera diferencia semántica sino de una forma de mejorar el diagnóstico. Éstas y otras características deberían ser incluidas en la formación pregrado y también posgrado y ser tenidas en cuenta en protocolos de sociedades científicas.

Otro aspecto importantísimo es la falta de conocimiento entre la mayoría de profesionales de los factores de riesgo específicos de las mujeres. Se reflejan en el gráfico adjunto^[5]. Asimismo, los factores de riesgo comunes con el sexo masculino tienen un diferente grado de importancia para hombres que para mujeres. Por ejemplo, el tabaco o la diabetes implican un mayor riesgo cardiovascular para nosotras.

SESGO EN LOS INSTRUMENTOS DE TOMA DE DECISIONES

Las guías siguen clasificando el dolor torácico en típico o atípico y se utiliza esta clasificación que difícilmente abarca los síntomas en las mujeres: «Históricamente, la interpretación de los síntomas de CI según enfoques tradicionales (como el modelo de riesgo de Diamond y Forrester) no ha favorecido el reconocimiento de la presentación clínica típica de las mujeres y contribuye al diagnóstico erróneo y al retraso diagnóstico de la isquemia».^[6] Algunas de estas guías como las recientemente publicadas por algunas sociedades científicas^[7] todavía pasan por alto estas diferencias perpetuando inequidades demostradas. Organizaciones como la American Heart Association (AHA) y el National Institutes of Health (NIH) han empezado a promover un cambio en la terminología y comprensión de los síntomas cardiovasculares en mujeres. En lugar de hablar de síntomas «atípicos», se está haciendo énfasis en la necesidad de reconocer las diferencias de género en la presentación de las enfermedades cardiovasculares^[8].

Los instrumentos que se utilizan en la práctica clínica para determinar el nivel de riesgo de las personas y con ello poder decidir tratamientos en prevención primaria (como Regicor^[9] y HeartScore SCORE2^[10] y SCORE2-OP de la European Heart Association) también adolecen de un sesgo de sexo ya que no tienen en cuenta los factores de riesgo cardiovascular específicos de las mujeres que se reportan al final de este documento. 

En algunas guías ya empieza a surgir el término ‘equivalente anginoso’ para los síntomas diferentes al dolor torácico que típicamente se presenta en mujeres en su lugar^[11] y genera retrasos diagnósticos^[12].

SESGO DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS

Muchos dispositivos, como stents y marcapasos, han sido diseñados principalmente con base en la anatomía masculina. Por ejemplo, en el estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) los hombres presentaron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad con enfermedad coronaria isquémica, mientras que en las mujeres no se observó un beneficio claro. Las mujeres sufren un mayor riesgo de complicaciones peri procedimentales como hemorragias o perforaciones (7,2% en mujeres vs. 4,8% en hombres). Posibles causas: las mujeres suelen tener corazones más pequeños y diferencias en la distribución del tejido cardíaco, lo que puede afectar a la colocación y funcionamiento de los electrodos. En los ensayos clínicos tienen menor representación (sólo un 20-30% de los participantes en muchos estudios son mujeres) lo que dificulta establecer conclusiones sólidas ^[13]

El 26% de los ensayos con análisis por sexo identificaron diferencias en seguridad o efectividad en mujeres y mayor probabilidad de sufrir reestenosis o trombosis del stent: mayor riesgo de necesitar revascularización posterior en comparación con los hombres. Posibles causas: las arterias coronarias de las mujeres suelen ser más pequeñas, lo que puede complicar la colocación de los stents y aumentar el riesgo de complicaciones. Factores hormonales, como los niveles de estrógenos, podrían influir en la respuesta vascular y la cicatrización post procedimiento^[14].

SESGOS EN EL TRATAMIENTO

Como ya se ha comentado, existen inequidades en las terapias de reperfusión. Además, las mujeres reciben menos indicación de rehabilitación^[15] y también es menor la prescripción de la terapia farmacológica indicada, menos logrados los objetivos de los tratamientos y existe un desconocimiento sobre dosis adecuadas y efectos adversos, que son más frecuentes en ellas. Un análisis de todos los medicamentos retirados por razones de seguridad muestra que, desde 1980, los productos tienen 3,5 veces más probabilidades de ser retirados debido a riesgos de seguridad en las pacientes mujeres que en los hombres.

A MODO DE RESUMEN Y A NIVEL FARMACOLÓGICO:

• Aspirina: algunos estudios muestran que es menos efectiva para prevenir infartos en mujeres que en hombres y, en cambio, más efectiva para reducir el riesgo de ictus isquémico en mujeres. Como efecto adverso presentan mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, probablemente por diferencias en la actividad plaquetaria y el metabolismo hepático (enzimas CYP), influidas por hormonas sexuales como los estrógenos.
• Betabloqueantes: mayor reducción de la frecuencia cardíaca y más efectos adversos como fatiga e hipotensión. Probablemente, sea debido a un menor volumen de distribución y una eliminación más lenta de estos fármacos lipofílicos, además de influencias hormonales en los receptores adrenérgicos.
• Inhibidores del enzima conversor de angiotensina: mayor incidencia de efectos secundarios como la tos seca (hasta un 50% más frecuente) y una respuesta hipotensora potencialmente más pronunciada, sobre todo en mujeres postmenopáusicas. Posiblemente, debido a diferencias en la actividad del enzima convertidor de la angiotensina y en la respuesta vascular, influidas por la disminución de estrógenos después de la menopausia.
• Estatinas: riesgo más elevado de miopatía. La eficacia en la reducción del colesterol LDL puede ser ligeramente menor en mujeres premenopáusicas debido a los efectos protectores de los estrógenos sobre el perfil lipídico. Posible causa: diferencias en el metabolismo hepático (vía CYP3A4) y en la composición corporal (más grasa en mujeres).
• Bloqueadores de los canales de calcio: mayor edema periférico como efecto secundario y una respuesta hipotensora más variable, sobre todo en edades avanzadas. Posible causa: diferencias en la reactividad vascular y en la cinética del fármaco, con un aclaramiento renal más lento en mujeres.

CONCLUSIONES

Es necesario un mayor conocimiento de la salud con perspectiva de sexo y género. Los conocimientos logrados hasta el momento deben ser aplicados a la práctica clínica de forma prioritaria, éstos deben formar parte de la formación curricular pregrado y postgrado. Además, es imprescindible una investigación con esta visión en todos los estudios antes de ponerlos en marcha para lograr una segregación de los resultados en función del sexo. Todo ello contribuirá a la mejora de la cantidad y calidad de vida de las mujeres. Para lograrlo, CAPS está elaborando unas recomendaciones para la práctica clínica para tener en cuenta las diferencias en la salud de las mujeres que pretenden ser la primera iniciativa de este tipo en Europa que está siendo consensuada con otras entidades y sociedades científicas. Esperamos poder hacer su presentación en el próximo MYS.

«Se debe eliminar el término ‘típico’ del vocabulario médico y sustituirlo como típico de hombres o típico de mujeres»

^[1] Bairey Merz CN. Insights from the NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2006 Feb 7;47(3 Suppl):S21-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.12.084. PMID: 16458167.

^[2] Vogel B The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021 Jun 19;397(10292):2385-2438

^[3] Alonso Gelabert, O., Barcena Veciana, M., Brumwell Valsells, V., Crunas Baqe, M., & Nicodemo, C. (2023). Gender bias in the diagnosis of cardiovascular disorders in Catalonia. Health policy (Amsterdam, Netherlands), 132, 104823. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2023.104823

^[4]Hebbo, Elsa et al.The Clinical Approach to Angina in Women. 2025. Interventional Cardiology Clinics, Volume 14, Issue 1, 1 – 8

^[5] Lee, S. K., Khambhati, J., Varghese, T., Stahl, E. P., Kumar, S., Sandesara, P. B., Wenger, N. K., & Sperling, L. S. (2017). Comprehensive primary prevention of cardiovascular disease in women. Clinical cardiology, 40(10), 832–838. https://doi.org/10.1002/clc.22767

^[6] Aggarwal NR, Patel HN, Mehta LS, Sanghani RM, Lundberg GP, Lewis SJ, Mendelson MA, Wood MJ, Volgman AS, Mieres JH. Sex Differences in Ischemic Heart Disease: Advances, Obstacles, and Next Steps. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018 Feb;11(2):e004437. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.117.004437.

^[7] https://gestor.camfic.cat//uploads/ITEM_18876.pdf

^[8] Lawton J. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):e18-e114.

^[9] https://regicor.cat/aplicacions/regicor/

^[10] https://heartscore.escardio.org/Calculate/quickcalculator.aspx?model=low

^[11] Comments on the ESC 2024 guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Revista Española de Cardiología (English Edition). Volume 78, Issue 3, 2025, Pages 170-175, ISSN 1885-5857 https://doi.org/10.1016/j.rec.2024.10.007.

^[12] 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177

^[13] Rubin R. How Sex and Gender Differences Relate to Medical Devices. JAMA. 2022;327(7):615. doi:10.1001/jama.2022.1061

^[14] Dhruva SS, Bero LA, Redberg RF. Gender bias in studies for Food and Drug Administration premarket approval of cardiovascular devices. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Mar;4(2):165-71

^[15] Betai D. Gender Disparities in Cardiovascular Disease and Their Management: A Review. Cureus. 2024 May 5;16(5):e59663. doi: 10.7759/cureus.59663. PMID: 38836150; PMCID: PMC11148660.

Mercè Botinas

Médica de familia. Centre de Diagnòstic i Tractament. Barcelona.