La enfermedad coronaria no obstructiva: ¿Un sesgo de sexo?
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de mortalidad en la mujer en el mundo y en España, incluso alcanzando tasas más elevadas que los hombres en nuestro país.
Dado que biológicamente estamos protegidas por los estrógenos durante la vida fértil, frecuentemente existe la creencia de que esta enfermedad constituye un azote exclusivo de los hombres, lo cual ha llevado a un aumento de la mortalidad en las mujeres especialmente jóvenes en las últimas décadas. En concreto, la cardiopatía isquémica (CI) es una de las causas más frecuentes de mortalidad dentro de las ECV, y si bien estas tasas han ido en descenso desde hace varias décadas, esta disminución ha sido mucho más marcada en los hombres, evidenciando incluso, como hemos dicho, un notable aumento de mortalidad en las mujeres por debajo de los 55 años.
Por un lado, existen diferencias biológicas y físicas infraestudiadas (como una menor superficie corporal, vasos coronarios más pequeños, o factores hormonales), que han justificado esta disparidad: son los sesgos de sexo. Sin embargo, la realidad es que la biología protege a las mujeres de la ECV durante gran parte de la edad fértil, y esta inequidad no se explica en su totalidad si no es por los factores socioeconómico-culturales que secundan estos resultados. Dicho de otra manera, la importante mortalidad por CI en las mujeres no se debe sólo a razones biológicas, ni hay ninguna hormona que las justifique de manera aislada: son los retrasos en el diagnóstico, la infrarrepresentación en los ensayos clínicos, así como estrategias de diagnóstico y tratamiento mal aplicadas, algunos de los factores que justifican este aumento de mortalidad. Y esto tiene un nombre: sesgos de género.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA OBSTRUCTIVA Y NO OBSTRUCTIVA
Si bien las mujeres pueden desarrollar enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva (la que ha sido clásicamente estudiada, con mayor prevalencia en los hombres), la aterosclerosis coronaria en mujeres es menos marcada que en varones, constituyendo un 25-30% de los casos de infarto totales. Sabemos desde los años 70 que existe la angina sin enfermedad coronaria obstructiva, llamada inicialmente el síndrome X, al cual se le atribuyó históricamente un pronóstico benigno. Desde hace un par de décadas, hemos comenzado a saber que las mujeres somos especialmente proclives a presentar esta enfermedad coronaria no obstructiva, ya sea en forma de angina, isquemia o infarto, y estudios a largo plazo han demostrado que su pronóstico, si bien no tan funesto como el de la EAC obstructiva, no es benigno, con un mayor riesgo de muerte y nuevos eventos cardiovasculares que la población sana.
Entre los y las pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), el MINOCA (myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis) se observa a edades más tempranas, entre los 55 y 66 años, y es más frecuente en mujeres, 10,5% frente a 3,4% en hombres. La fisiopatología es variada e incluye:
- disección coronaria espontánea, fenómeno mucho más frecuente en mujeres que en hombres, que constituye entre un 1 y un 5% de los SCA, y un hasta un 35% suceden en mujeres menores de 50 años. Está asociada a la displasia fibromuscular, y puede estar desencadenada por el embarazo/estrés emocional del parto, así como por una actividad física extrema.
- disfunción vascular por afectación endotelial: aumento de la constricción microvascular o atenuación de la dilatación debido a la alteración de la liberación por el endotelio de sustancias vasoactivas como el óxido nítrico, estimuladas por los estrógenos.
- enfermedad microvascular coronaria, la cual puede ser estructural (aterosclerosis microvascular), por microembolización, extravascular (fibrosis o compresión perivascular inducida por hipertrofia) o funcionales por espasmo o disfunción endotelial.
El síndrome de Tako Tsubo, o miocardiopatía de estrés, también es considerada una entidad no obstructiva que puede simular un SCA, y se presenta como una disfunción ventricular izquierda súbita y transitoria, típicamente asociada a un abombamiento apical del ventrículo izquierdo. La gran mayoría de los casos (60%-90%) se presentan tras un desencadenante emocional o fisiológico (un fallecimiento, miedo, enfado, por lo que se le ha llamado también el “síndrome del corazón roto”). Se ha sugerido que la disfunción podría ser secundaria a una toxicidad miocárdica directa inducida por catecolaminas, además de que podría ser secundaria a cierto grado de espasmo microvascular que podría causar el aturdimiento miocárdico.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En los últimos años, además de las técnicas de imagen clásicas, que evidencian las lesiones obstructivas en las arterias coronarias (como la coronariografía o el TAC coronario), han surgido pruebas funcionales, tanto invasivas como no invasivas, que pueden poner en evidencia la perfusión muscular y la alteración del flujo sanguíneo a niveles más distales en las coronarias. Dentro de las pruebas no invasivas, encontramos el PET scan (o tomografía de emisión de positrones) de estrés (esfuerzo o farmacológico), y la resonancia cardiaca de estrés, en donde las imágenes se obtienen antes y después de una realización de esfuerzo, o de la administración de un vasodilatador. Los exámenes invasivos consisten, por su parte, en la realización de pruebas durante la realización de un cateterismo, como la administración de acetilcolina para evaluar la presencia de espasmo; o las más recientes que incluyen la medición de la vasodilatación microvascular (reserva de flujo coronario y el índice de resistencia microvascular), determinadas a través de una guía de presión tras la inyección de adenosina. Sin embargo, éstas son poco utilizadas en la práctica clínica debido a su complejidad y la falta de experiencia clínica.
Respecto al tratamiento, en el caso de la disección coronaria, se recomienda el tratamiento con doble antiagregación durante un año (prolongando de manera crónica con aspirina en el caso de la displasia fibromuscular), asociado a betabloqueantes. En el resto de los casos de infarto sin obstrucción coronaria, y de manera similar a la enfermedad obstructiva, éste debe incluir la aspirina, las estatinas y los IECAs/ARAII, sin evidencia para la doble antiagregación. Para la angina por enfermedad coronaria no obstructiva, aún existen gaps en el tratamiento óptimo, ya que históricamente se ha evaluado en base a la enfermedad obstructiva. Una revisión reciente recomienda, en todos los casos, las estatinas, la pérdida de peso y el ejercicio como base del tratamiento. A partir de aquí, el tratamiento de la disfunción microvascular incluye, fundamentalmente, los IECAs, betabloqueantes, y los antagonistas del calcio. Si la sospecha viene dada más bien por disfunción endotelial y espasmo, el tratamiento se orienta más hacia los nitratos de larga duración y los antagonistas del calcio. Los nitratos de corta acción constituyen un tratamiento de rescate en todos los casos, y en segunda línea encontramos la ranolazina y la ivabradina, con menor evidencia, pero también utilizadas en la práctica clínica en la mayoría de los escenarios.
Algunas alternativas para casos más refractarios incluyen el cilostazol, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, antidepresivos o hipoglicemiantes.
EL DOLOR TORÁCICO EN LAS MUJERES Y LOS SESGOS DE GÉNERO
Como hemos mencionado, existen diferencias biológicas en la enfermedad coronaria según el sexo. Sin embargo, uno de los factores señalados como exacerbador de este sesgo de sexo han sido factores culturales, como el análisis del dolor torácico (DT), y su caracterización como ‘atípico’ si no se presentaba con la descripción clásica (opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, asociado a esfuerzos, con vegetatismo asociado, etc). A pesar de que en los últimos años se ha extendido el dato de que las mujeres debutan con síntomas diferentes al dolor torácico habitual (o dolores ‘atípicos’), esto no siempre es así. Las mujeres debutan con DT de manera similar a los hombres, aunque la prevalencia de los síntomas asociados, como disnea, palpitaciones, mareos o fatiga, es mayor que en los hombres. Esta supuesta presentación “atípica” del DT en las mujeres llevó a que se desaconsejara la utilización de dicho término, sustituyéndolo por “cardiaco”, “posiblemente cardiaco”, o “no cardiaco”, para evitar que esto perpetuara un sesgo de sexo.
Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes que se presentaron a Urgencias con DT, se analizaron los factores asociados a un diagnóstico erróneo del DT como no coronario (cuando acabó siéndolo). Llama la atención que en dicho análisis se hallaron que los factores que más se asociaron con un diagnóstico incorrecto en las mujeres incluyeron algunas ‘características’ del dolor, mientras que en los hombres no hubo ninguna característica que perturbara ni que orientara de manera errónea al personal sanitario evaluador a diagnosticar incorrectamente un dolor torácico como no coronario. Dicho de otra manera, los hombres pueden describir como quieran el dolor, que siempre se les creerá.
Pero esto no acaba aquí. En los casos de diagnóstico erróneo (como no coronario cuando sí lo eran) en las mujeres, fue más frecuente que las pacientes describieran características clásicamente atribuidas al dolor coronario (asociación al esfuerzo, vegetatismo, irradiación). Es decir, ni diciéndolo blanco y en botella se les creyó. Y en definitiva, no deja de ser una representación de la sociedad en la que vivimos, en donde la palabra de la mujer, ante la duda, es puesta en cuestión. Parece que tenemos que decir ‘hermana, yo sí te creo’ también en la medicina y en cardiología, y no siempre lo hacemos.
Hasta que como sanitarias y médicas no seamos capaces de reconocer, abierta y claramente, que ser mujer es ser parte de un colectivo subordinado (al igual que ser una persona racializada, discapacitada, con bajo estatus socioeconómico, etc), y que ello conlleva consecuencias en nuestra salud más allá de la biología, no seremos capaces de resolver el problema.
Así como en la sociedad la igualdad jurídica no garantiza una equidad efectiva, la indicación de cateterismo ante un IAM (establecido por las guías independientemente del sexo) no garantiza su aplicación en la vida diaria. Y la prueba está en los números, en que nos morimos más de esto, de que nos vean mujeres, más de que porque lo seamos.
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