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MIOMAS UTERINOS
<Enriqueta
Barranco Castillo>
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Enriqueta
Barranco Castillo |
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Los
leiomiomas uterinos - fibroides o miomas- son tumores benignos que
surgen por clonación de las células del músculo liso del útero. La
mayoría de los miomas no originan síntomas, pero muchas mujeres sintomáticas
buscarán tratamientos para el alivio de sus molestias. En general,
los síntomas atribuibles a los miomas son: sangrado uterino anormal,
dolor y presión pélvica, e infertilidad.
SINTOMAS Y LOCALIZACIÓN
El patrón menstrual más característico de los miomas es la menorragia
o hipermenorrea - menstruaciones excesivamente abundantes y/o aumento
en los días de sangrado.
La localización de los miomas parece ser un factor decisivo (más que
su tamaño) en cuanto a la aparición de síntomas. Los miomas submucosos,
sobre todo aquellos que hacen protusión hacia la cavidad uterina,
son los que producen menorragias con más frecuencia (Figura 1). El
tamaño de un útero miomatoso se describe en semanas de gestación,
como si de un útero gestante se tratara pero, a diferencia de éste,
el útero miomatoso es de forma irregular, y los síntomas específicos
que aparecen se relacionan con localizaciones específicas. Si la cavidad
endometrial está distorsionada por la presencia de miomas submucosos,
el riesgo de infertilidad parece que se incrementa, pero no hay acuerdo
en cuanto al papel que juegan los miomas intramurales en el origen
de la infertilidad porque aunque en los trabajos más antiguos se decía
que raramente estaban en el origen de la infertilidad, las investigaciones
más recientes, en mujeres que se someten a fertilización in vitro,
sugieren que podrían tener alguna responsabilidad en el origen del
problema.
No se han descrito
miomas en las niñas antes de la pubertad y de forma ocasional en adolescentes,
siendo la década de los 30 a los 40 años cuando los miomas dan síntomas
en la mayoría de las mujeres. También hay miomas que se hacen síntomáticos,
o que su sintomatología previa no remite, en aquellas que se someten
a tratamientos hormonales después del cese de sus menstruaciones.
Las mujeres de raza negra son más propensas que las de raza blanca
a tener miomas, y a que éstos se presenten en etapas más tempranas
de sus vidas y con ello a ser sometidas a histerectomías con mayor
frecuencia (el riesgo relativo es dos a tres veces superior al de
las mujeres blancas).
Las últimas investigaciones llevadas a cabo apuntan a que la historia
reproductiva influye sobre el riesgo de aparición de miomas, así el
haber estado embarazadas (con uno o más embarazos que hayan llegado
más allá de las 20 semanas) disminuye la posibilidad, probablemente
por haber dejado de estar sometidas temporalmente a la ciclicidad
menstrual , pero los factores medioambientales, no demasiado bien
estudiados, también deben de influir en el riesgo y, de forma sorprendente,
algunas investigaciones han demostrado que fumar lo disminuye. Como
en tantos otros procesos ginecológicos, se desconoce en gran medida
el proceso por el que las células del miometrio se alteran y se clonan
a sí mismas dando lugar a la aparición de miomas, porque aunque se
han descrito alteraciones en su cariotipo, estas parecen ser un acontecimiento
tardío, no determinante.
Los miomas son tumores benignos y como tales evolucionan, pero en
los casos en los que sea necesario hacer un diagnóstico diferencial
con los sarcomas uterinos (tumores malignos muy agresivos), será de
ayuda tanto la biopsia de endometrio como la realización de una Resonancia
Magnética Nuclear, porque ni la exploración clínica ni la ultrasonografía
serán de utilidad en caso de duda.
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Los miomas pueden ser tratados de forma expectante. Los factores que
determinan la necesidad de tratamiento, aparte de su tamaño y localización,
son la presencia de síntomas, la edad y los deseos reproductivos de
las mujeres que los padecen y las habilidades quirúrgicas de ginecólogas
y ginecólogos, pero hay pocas conclusiones basadas en la evidencia
sobre las terapias de los miomas, aunque al final daremos las recomendaciones
de un panel de expertos convocado a tal fin.
MIOMECTOMIA
La cirugía fue hasta no hace demasiado tiempo la terapia principal
de los miomas. La histerectomía elimina los síntomas y la posibilidad
de recurrencia, de tal forma que algunas mujeres, que han completado
sus deseos reproductivos, ven en la intervención una opción atractiva
que, además de aliviarle sus síntomas y mejorarles su calidad de vida,
les libera de la aparición de otros problemas en sus úteros. Paro
las mujeres que quieren concebir en el futuro o que simplemente quieren
conservar su útero, hay otras opciones. La miomectomía (extirpación
de los miomas con conservación del útero) es una de ellas; si los
miomas son múltiples o el útero está aumentado de tamaño de forma
significativa, la miomectomía se realizará a través de una incisión
abdominal.
RECURRENCIA
La desventaja de las miomectomías es que puedan volver a formarse
nuevos miomas, porque la naturaleza clónica de estos tumores sugiere
que se puede haber nuevas lesiones, o lo que es lo mismo, lo que familiarmente
llamanos "riesgo de fibromas recurrentes". En el 50 por ciento de
las mujeres sometidas a una miomectomía abdominal, a los 5 años de
la intervención se detectarán nuevos miomas por ultrasonografía, lo
que indica que aunque una miomectomía tenga éxito y alivie los síntomas,
no repercute sobre el proceso subyacente que origina el tumor. Se
han desarrollado otras alternativas a la miomectomía abdominal, pero
su seguridad para quienes desean un futuro embarazo necesita ser demostrada.
En mujeres con un tamaño uterino mas o menos de unas 16 semanas y
con pequeños miomas subserosos o intramurales, la miomectomía por
laparoscopia es otra opción. Si los miomas son submucosos, la miomectomía
a través de una histeroscopia tiene sus ventajas, ya que pueden ser
resecados mediante un endoscopio quirúrgico introducido a través del
cuello uterino; sus resultados en cuanto a tasas de fertilidad ulterior
son buenos, y no se han publicado casos de rotura uterina tras la
miomectomía histeróscopica. Aunque en los estudios sobre la ablación
endometrial - extirpación del endometrio por histeroscopia - se han
excluido a las mujeres con miomas importantes, en un estudio sobre
el éxito de esta técnica combinada con miomectomía, se ha demostrado
que solo el 8% de las mujeres necesitaban una segunda intervención,
tras un seguimiento medio de 6 años.
La embolización de las arterias uterinas es una técnica novedosa en
el tratamiento de los miomas, basada en la hipótesis de que al disminuir
del flujo de sangre arterial se controlarán los síntomas. Las complicaciones
graves como son la sepsis o la muerte, aunque excepcionales, tienen
más probabilidad de presentarse si el mioma es único y de tamaño considerable.
TRATAMIENTOS HORMONALES
En algunos algoritmos de tratamiento del sangrado uterino anormal,
debido a miomas, se sugiere el ensayo de anticonceptivos hormonales
orales o el tratamiento con progestágenos antes de realizar el tratamiento
quirúrgico, pero no existe una evidencia que apoye que estos intentos
sean eficaces y en muchas mujeres podrían no dar resultado, aunque
puede tener utilidad la oligoovulación que conlleva.
Los análogos de la GnRH, esenciales en el tratamiento médico de los
miomas, actúan inicialmente incrementando la liberación de gonadotrofinas,
y tras el agotamiento hipofisario acarrean un hipogonadismo hipogonadal
que clínicamente se asemeja a la menopausia; con ellos se induce una
reducción significativa del tamaño del útero miomatoso (entre un 35%
y un 65%) y también la falta de menstruación en la mayor parte de
las mujeres. Sus efectos son limitados en el tiempo y no proporcionan
beneficios a largo plazo, y sus ventajas los limitan a ser utilizados
como tratamientos previos a las intervenciones. Para paliar algunos
de los efectos secundarios de los análogos de la GnRH se han ensayado
susbstancias como la Tibolona, con las que se persigue preservar la
masa ósea y los perfiles lipídicos sin afectar a la disminución del
tamaño uterino inducidos por los primeros.
Otra forma de manipular las concentraciones hormonales que puedan
afectar al crecimiento de los miomas es la utilización de antagonistas
esteroideos, entre los que se encuentra la Mifepristona (RU 486),
fármaco que actúa como antagonista de la progesterona, pero que conduce
a la reducción del volumen uterino y a la amenorrea, de forma similar
a los análogos de la Gn RH pero sin influir en las concentraciones
foliculares de estradiol. Actualmente se están investigando otros
antagonistas de la progesterona, para ser utilizados en el tratamiento
de los miomas.
EN ESTUDIO
Ya han comenzado los estudios preliminares para identificar en el
mapa genético tanto los genes determinantes en la aparición de miomas
como los posibles mecanismos de terapia génica. Otros avances vendrán
determinados por los progresos de las técnicas quirúrgicas, entre
las que se encuentra la ablación con láser a través de la piel, guiada
mediante Resonancia Nuclear Magnética, y los progresos en la tecnología
ultrasónica (1).
Pero, probablemente, las mejoras en el abordaje de un problema de
salud tan importante para las mujeres, deberán buscarse en el terreno
epidemiológico. Un camino a seguir sería el de investigar las diferencias
entre los factores de riesgo presentes en miomas clínicamente aparentes
y en los silentes (detectados mediante ultrasonografía), lo que nos
ayudaría a distinguir entre los factores implicados en el inicio y
desarrollo inicial de estos tumores y aquellos factores promotores
del crecimiento pero en etapas más tardías. Aunque los estudios caso
control, rigurosamente diseñados, seguirán siendo herramientas eficaces
para identificar factores de riesgo, será esencial reunir cohortes
de mujeres entre quienes el desarrollo y/o crecimiento de leiomiomas
pueda ser evaluado de forma longitudinal, relacionándolo con su estilo
de vida y características médicas, genéticas y fisiológicas. Los miomas
tienen una alta prioridad cuando se investiga en problemas de salud
de las mujeres y así, en el mes de octubre de 1999, tuvo lugar la
primera conferencia científica dedicada la investigación sobre leiomiomas,
y la gran cantidad de material que surgió de esta reunión puede ser
un ejemplo de cómo los acercamientos interdisciplinarios pueden aportar
progresos para comprender la patogénesis de estos tumores (2).
RECOMENDACIONES DEL COLEGIA AMERICANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
A efectos prácticos, siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), vamos a dar las recomendaciones
prácticas para el tratamiento de los miomas, basadas en la evidencia
científica disponible. Así, las recomendaciones para el tratamiento
de los miomas con un buen nivel de evidencia científica (Nivel A)
serían las siguientes: En las mujeres con miomas sintomáticos, la
histerectomía es el tratamiento definitivo; la miomectomía abdominal
es una opción segura y efectiva para aquellas que desean conservar
el útero, pero si se elige esta opción, previamente deberán aclararse
los riesgos relativos de la intervención. La administración preoperatoria
de un análodo de la GnRH es beneficiosa, especialmente si se desea
mejorar el estado hematológico - cuando existe anemia por menstruaciones
muy abundantes - y el tamaño uterino, pero sus beneficios deberán
ser sopesados teniendo en cuenta su precio elevado y sus efectos secundarios.
Las recomendaciones del ACOG basadas en una experiencia limitada o
en una evidencia científica inconsistente (Nivel B) son : que el diagnóstico
clínico de un rápido crecimiento de los leiomiomas no es un factor
predictivo que nos haga pensar que nos encontramos ante un sarcoma
uterino y por lo tanto no deberá utilizarse esta apreciación como
indicación única para la miomectomía o la histerectomía.
Otras recomendaciones del ACOG, basadas en un Consenso y en la opinión
de un panel de expertos (Nivel C) son: 1. La miomectomía por laparoscopia
es una opción segura y efectiva en mujeres con un número pequeño de
miomas que no desean volver a quedar embarazadas (se necesitan más
estudios que evalúen su seguridad en quienes que planifiquen más embarazos).2.
La mimectomía por histeroscopia es una alternativa eficaz para controlar
la menorragia (en miomas submucosos).3. Aunque los miomas pueden ser
origen de infertilidad en algunas mujeres, al tratarse de un problema
complejo, la miomectomía no deberá realizarse sin antes haber descartado
otros factores. 4. A pesar de que las mujeres menopáusicas con leiomiomas
pueden tener más problemas de sangrado y de crecimiento del tumor
mientras se administran productos hormonales, esta no parece ser una
razón de peso para desaconsejar el tratamiento en aquellas mujeres
que lo desean o lo necesitan.
REFERENCIAS
(1) Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;27(357):293-298
(2) Schwartz SM. Invited commetary: Studying the epidemiology of uterine
leiomyomata - Past, present, and future. American Journal of Epidemiology
2001; 153:27 - 29.
(3) ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy
in the management of leiomyomas. International Journal Gynecology & Obstetrics 2000; 73:285 - 294.
LAS MUJERES ANTE EL DIAGNÓSTICO "MIOMA"
Con relativa frecuencia, las mujeres que acuden a una revisión ginecológica
rutinaria pueden tener que enfrentarse, y no sin cierto temor, a la
expresión ¡Tiene usted un mioma!, y a partir de aquí hay que tener
las ideas muy claras, no solo ante lo que esta palabra significa si
no también ante lo que vamos a elegir hacer o no hacer. Los puntos
básicos para tomar una decisión informada, bajo nuestro punto de vista,
y con relación a los miomas uterinos, son los siguientes:
- El mioma es una tumoración benigna del músculo liso del útero,
que en la mayoría de las ocasiones no da lugar a la aparición
de síntomas, en cuyo caso el tratamiento expectante, o lo que
es lo mismo no hacer nada, será lo más beneficioso. Así nos ahorramos
conductas agresivas hacia nuestros órganos reproductivos.
- En algunas ocasiones el hallazgo de uno o varios miomas puede
hacerse en el marco de una consulta ginecológica, con o sin exploración
ecográfica, a la que se recurre por la presencia de reglas abundantes
o menorragias. En estos casos probablemente la localización del
mioma/s puede ser submucosa. En esta situación puede ser más difícil
de tomar una decisión, en tanto en cuanto la aparición de anemia
puede ser una consecuencia de la pérdida menstrual excesiva. Llegadas
a este punto, pediremos a la persona responsable de nuestro cuidado
que nos exponga las posibilidades de tratamiento que más se adecuen
a nuestra situación y que sean lo más respetuosas posible con
nuestro útero. Entrarían en consideración los tratamientos hormonales
para inhibir la proliferación excesiva del endometrio, los tratamientos
antifibrinolíticos para disminuir la menorragia y si se plantea
una terapia quirúrgica podría recurrirse a la extirpación del
mioma/s por vía histeroscópica.
- Aunque durante muchos años la histerectomía (extirpación del
útero) fue la solución estrella para el tratamiento de los miomas
- no se trataban, se eliminaba la raíz del problema - actualmente
hay que ser críticas con esta técnica quirúrgica, la cual sólo
estaría indicada en el caso de miomas de tamaño considerable y
que ocasionan molestias por compresión de otros órganos de nuestra
anatomía. Aquí es fundamental defender nuestra posición de mujeres
y exigir que, cuando menos, no se extirpen nuestros ovarios si
se encuentran sanos.
- Se están ensayando técnicas quirúrgicas conservadoras, tales
como la miomectomía por diferentes vías, a las cuales se puede
acceder para conservar el útero y evitar los síntomas derivados
de la presencia de miomas, y estas deberían considerarse no sólo
en función del mantenimiento de la función reproductiva.
- Los tratamientos farmacológicos, tales como son los análogos
de la GnRH, indicados para la reducción del tamaño de los miomas,
sólo serán administrados en los meses previos a la realización
de una intervención quirúrgica sobre el útero, y no son una indicación
de tratamiento definitiva.
- En algunas mujeres la búsqueda de remedios alternativos para
el tratamiento de los miomas es una opción útil, y para ello se
podrá recurrir a especialistas cualificadas para que den las indicaciones
pertinentes.
- El diagnóstico de mioma, o de mioma que "crece un poco" de
un año a otro NUNCA DEBE SER UNA INDICACIÓN PARA SOMETERSE A UNA
HISTERECTOMÍA.
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