SOBRE
CIERTAS PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS EN GESTANTES
SANAS
<Enriqueta
Barranco> |
Enriqueta
Barranco |
A propósito
del gasto farmacéutico en las gestantes sanas nos gustaría
hacer la siguiente reflexión. Hace más de cien años
que cambió la visión del embarazo, de creer que todas
las mujeres embarazadas estaban “pletóricas ”
y podrían beneficiarse de la “pérdida ”
de sangre, se pasó a pensar que todas estaban anémicas
y necesitadas de tratamiento. La idea de que la mujer embarazada
sana ni está pletórica ni anémica sería
mas racional, pero no ha recibido el mismo interés por parte
de quienes atienden a las gestantes, probablemente porque les privaría
de la oportunidad de “hacer algo ”. A pesar de la controversia
sobre la definición y prevalencia de la anemia en el embarazo,
la presunción subyacente que impregna la literatura es que
los niveles bajos de hemoglobina se asocian de forma causal con
un resultado clínico adverso, y que el mantenimiento de la
hemoglobina alta o “normal ” confiere ventajas. Pero
la investigación actual sugiere lo contrario, a pesar de
que muchos de los ensayos clínicos han perseguido elevar
el nivel de hemoglobina o los depósitos de hierro, sin investigar
si de ello se derivaba alguna ventaja, subjetiva o clínica.
Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que, exceptuando la
anemia genuina, los mejores resultados reproductivos parecen estar
asociados con niveles de hemoglobina tradicionalmente considerados
como patológicos. Además, hay pocas dudas de que la
suplementación con hierro y folatos, puede cambiar el cuadro
hematológico hacia un estado similar al de la mujer no embarazada,
pero la cuestión clave es que, tanto si se consigue como
si no la “normalización ”del hemograma, esto
tendrá consecuencias para la mujer y su bebé. A pesar
de las persistentes recomendaciones de los hematólogos de
que la suplementación con hierro y folato es un aspecto importante
del cuidado antenatal, la evidencia de que esto tiene innegables
ventajas es, cuando menos, poco convincente.
No se ha visto
ningún beneficio clínico ni sobre el embarazo en sí
mismo ni sobre el bebé, y el único resultado positivo
podría ser el de reponer los depósitos de hierro de
la madre. Sin embargo, hay indicios de que tanto el revertir la
caída normal de la concentración de hemoglobina como
la macrocitosis inducida por el hierro puede incrementar la viscosidad
de la sangre en un grado en el pudiera afectar a la circulación
útero placentaria.
Con la finalidad
de cuantificar el gasto farmacéutico que genera la prescripción
de folatos y otros suplementos en gestantes sanas y la disparidad
de criterios en cuanto a la prescripción de productos que
se presentan como farmacodinámicamente diferentes, hemos
evaluado a todas las gestantes que acudieron a la Consulta B de
Obstetricia del CPE del Zaidín (Granada) , preguntándoles
por el número de envases de folatos y otros productos que
llevaban consumidos en el momento de la encuesta, y así poder
calcular ulteriormente su costo económico. Se excluyeron
del estudio a las mujeres que presentaban alguna patología
concomitante o que estaban participando en un estudio amplio caso
control sobre los resultados perinatales de la suplementación
vs no suplementación que actualmente está en curso.
Nuestros resultados han sido los siguientes: En el período
comprendido entre el 4/4/02 y el 30/4/02 hemos realizado 312 revisiones
rutinarias de control de embarazo, de las que solo incluimos en
el estudio a 218, ya que 57 presentaban alguna patología
y en 37 se desconocía si se estaban medicando. Del grupo
seleccionado, 17 gestantes no habían recibido ningún
tipo de medicación en el momento de entrar en el estudio
(el 7. 79% de la muestra) ;31 gestantes formaban parte del estudio
de casos y 15 eran sus controles.
Es evidente
que se está abusando de las prescripciones farmacológicas
en el embarazo normal, sin que se hayan promovido estudios independientes
que avalen sus beneficios, lo que de alguna manera estaría
encareciendo la asistencia sin mejorar los resultados perinatales.
Es hora de que se suscite una actitud crítica frente a la
presión de la industria farmacéutica y se diseñen
amplios estudios multicéntricos que arrojen luz sobre este
aparente caos.
Para los profesionales
sanitarios que asisten a una población de mujeres embarazadas
saludables y bien nutridas, en países desarrollados, la indicación
es clara:la anemia, que indudablemente es más frecuente en
el embarazo, deberá ser investigada en todas las embarazadas
y tratada cuando se encuentre. Pero tratar a todas las mujeres embarazadas
como si tuvieran deficiencia de hierro y folatos es una práctica
mal dirigida y posiblemente perjudicial.
Ahora, que
se pretende reducir el gasto farmacéutico en diferentes frentes,
probablemente sería el momento de replantearse la necesidad
de considerar a las mujeres embarazadas de nuestro entorno como
personas sanas y no prescribir preparados cuya necesidad durante
la gestación no está apoyada por la evidencia científica.
Tabla
1. Distribución y coste de las prescripciones de folatos
Principio
activo |
Número
envases prescritos |
Gasto
en euros |
Ácido
fólico + Vitamina B |
152 |
560,88 |
Ácido
folínico |
132 |
283,8 |
Ácido
levofolínico |
20 |
395,40 |
Levofolinato
de calcio |
5 |
150 |
Terapia
férrica |
8 |
No
cuantificado |
Terapia
multivitamínica |
8 |
No
cuantificado |
Total
de prescripciones |
325 |
1.390,08 |
Bibliografía
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maternal iron status in the third trimester. Eur J Obstet Gynecol
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En:Chalmers I y cols. (Eds) . Effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press:New York 1993:301 -317.
3. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 2000;(2) :CD000117.
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Database Syst Rev2000;(2) :CD0001135.
5. Villar J, Bergsjo P. Scientific basis for the content of routine
antenatal care. I. Philosophy, recent studies, and power to eliminate
or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand
1997;76(1) :1-14.
*E.
Barranco y M. E. Vega Agredano**
*Hospital Universitario San Cecilio. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Granada.
**MIR de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen de las
Nieves. Granada
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